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扎伊爾埃博拉病毒（EBOV）是一種具有高度傳染性的絲狀病毒，通過接觸患者的血液和體液傳播。埃博拉病毒病（EVD）會引起嚴(yán)重的腹瀉和嘔吐，而血管通透性的增加和血清白蛋白水平的降低會導(dǎo)致血管內(nèi)容量減少。

在非洲的危重 EVD 患者中觀察到存在急性腎損傷（AKI），已有尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）升高與死亡率增加有關(guān)的病例報道，但尚無在 EVD 的 AKI 患者中實施腎臟替代治療（RRT）的病例報道。

近期，首例成功實施 RRT 后腎功能恢復(fù)的病例在 JASN 雜志報道。這項美國艾莫利大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Connor 等人的研究，不僅給出了詳細(xì)的病例描述，還就 RRT 的流程、如何保障相關(guān)人員安全（患者、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)人員）進(jìn)行了詳細(xì)討論，現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。

病例描述

1. 一位醫(yī)護(hù)人員在塞拉利昂的埃博拉治療單元的工作期間接觸了 EVD 患者，然后被轉(zhuǎn)送至艾莫利大學(xué)醫(yī)院的嚴(yán)重傳染病隔離單元中接受 EVD 的積極支持性治療（包括靜脈液體治療和試驗性抗病毒治療）。

2. 在病程的第 8 天時，患者很快發(fā)生了低氧性進(jìn)展急性呼吸衰竭和繼發(fā)于急性腎小管壞死的 AKI，少尿，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥和高容量。該患者沒有出現(xiàn)繼發(fā)感染，沒有表現(xiàn)出不可逆的器官衰竭，沒有出現(xiàn)低血壓或休克。

3. 在病程的第 9 天時，對患者進(jìn)行了氣管插管和機(jī)械通氣。插管后，繼發(fā)于大劑量鎮(zhèn)靜的需求（靜注芬太尼和丙泊酚），患者有幾天需要間斷使用小劑量的去甲腎上腺素。使用大劑量利尿劑沒能誘導(dǎo)出預(yù)期的液體負(fù)平衡，因此在病程的第 11 天開始通過無隧道的臨時右頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù) RRT（CRRT）治療高容量負(fù)荷和進(jìn)展性氮質(zhì)血癥。

4. 患者行機(jī)械通氣 12 天并維持 CRRT 治療 11 天。當(dāng)患者臨床情況改善時，轉(zhuǎn)換為使用 CRRT 設(shè)備每天進(jìn)行 6-12 小時延長的間隙性血液透析（PIRRT）。

5. 患者腎功能恢復(fù)，24 天后中止 RRT。在中止 RRT 治療 7 天后患者的腎小球濾過率（eGFR）已逐步穩(wěn)定改善至 33ml/min/1.73m²（根據(jù) MDRD 公式計算）。

RRT 流程和理論基礎(chǔ)

在計劃給 EVD 患者實施 RRT 時，EBOV 的高度傳染性和嚴(yán)格的隔離要求使我們在開始 RRT 前必須滿足以下幾點：

1. 患者安全：由于 RRT 復(fù)雜的特性，在嚴(yán)格封閉隔離的環(huán)境中進(jìn)行 RRT 可能給患者安全帶來障礙。

2. 醫(yī)護(hù)人員的安全：通過將員工的暴露機(jī)會和可能潛在暴露的工作人員數(shù)量最小化，來保護(hù)醫(yī)護(hù)人員避免暴露于高度傳染性的血液、其它被血污染的物品（如透析器，管路，血管通路等）和其它傳染性的體液。

3. 社區(qū)居民安全：RRT 會產(chǎn)生大量具有潛在傳染性的廢物（如：透析膜，管路，置換液等），需要專門的處理機(jī)制以阻止傳播到醫(yī)護(hù)人員和更廣泛的人群。

RRT 和患者安全

1. 到目前為止，還沒有清楚的數(shù)據(jù)證實在 AKI 中到底是 CRRT 有優(yōu)勢還是足夠劑量的間隙性血液透析（IHD）有優(yōu)勢。在 RRT 開始時，該患者仍十分危重，處在血流動力學(xué)的邊緣狀態(tài)，所以選擇了 CRRT 的持續(xù)性靜脈 - 靜脈血液透析（CVVHD）模式。

2. 全球改善腎臟病預(yù)后（KDIGO）臨床指南支持優(yōu)先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈部位作為 RRT 的血管通路。

3. 由于患者經(jīng)歷著 DIC 所引起的功能性出血，應(yīng)避免全身抗凝。

4. 血磷水平隨著 CRRT 進(jìn)行逐漸降低，通常需要補(bǔ)充。因此，在整個 CRRT 過程中選擇腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)途徑根據(jù)經(jīng)驗補(bǔ)充磷。

5. 在糾正酸中毒后，透析液流速由 30ml/kg/h 降至 20ml/kg/h。然而，由于患者出現(xiàn)不斷增加的代謝性堿中毒，CRRT 轉(zhuǎn)換為沒有 RCA 的持續(xù)性靜脈 - 靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式。在患者拔除氣管插管后，RRT 又變換為 PIRRT 模式 6-12h/d。

RRT 和醫(yī)護(hù)人員安全

在治療 EVD 中，保護(hù)醫(yī)護(hù)工作人員的安全非常重要。

1. 進(jìn)入隔離病房的人員數(shù)量最小化。

接受過 CRRT 培訓(xùn)的 ICU 護(hù)士在生物封閉隔離病房中實施床邊 CRRT，避免了專業(yè)透析護(hù)士暴露于 EVD 的隔離環(huán)境中。當(dāng) ICU 護(hù)士遇到麻煩需要幫助時，玻璃墻使機(jī)器設(shè)備可視化，允許腎科醫(yī)生或透析護(hù)士給予指導(dǎo)。會診醫(yī)生不進(jìn)入房間，除非他們要進(jìn)行操作或病情非常必要。

2. 減少員工暴露于血液和體液。

這是在執(zhí)行 RRT 過程中主要的安全目標(biāo)。預(yù)連接的濾器和管路系統(tǒng)使血液暴露最小化。RCA 最大化的延長了濾器的壽命（CRRT 過程中的所有濾器都可以保持 60-72h 的通暢），減少了護(hù)士更換 CRRT 管路的次數(shù)。使用無返流的 Tego 無針連接器蓋以降低連接和解離 CRRT 管路過程中意外暴露于血液的風(fēng)險。

最大的單次暴露于血液的情況可能預(yù)計發(fā)生在透析導(dǎo)管置入時。必須小心握住導(dǎo)引鋼絲以免血液暴露。使用標(biāo)準(zhǔn)的中心靜脈置管和維護(hù)流程可以在整個 RRT 過程中僅使用一根導(dǎo)管，而沒有導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的證據(jù)。

3. 對不透水的個人防護(hù)設(shè)備（PPE）流程進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。

4. 在患者整個治療過程中利用同一臺機(jī)器進(jìn)行 CRRT 和 PIRRT。

患者從隔離病房中出院后完成對設(shè)備最后的清潔。CRRT 機(jī)器表面首先用漂白劑溶液消毒，接著通過專業(yè)壓縮容器產(chǎn)生的過氧化氫蒸汽對整個房間和設(shè)備進(jìn)行消毒。

RRT 和社區(qū)居民的安全性

CRRT 會產(chǎn)生大量有高度傳染性和潛在傳染性的物質(zhì)。這些被丟棄的硬件包括：透析器，管路和導(dǎo)管。它們都與患者高度傳染性的血液直接接觸，因此在處理時必須格外小心，根據(jù)國家的指南規(guī)范進(jìn)行廢棄物處理。通過采取最大化濾器壽命的措施來降低產(chǎn)生廢棄物的數(shù)量。

EVD 伴 AKI 時急性 RRT 臨床實踐指南建議

此研究聚焦了在 EVD 的 AKI 患者中實施 RRT 的處方細(xì)節(jié)，描述了降低 EVD 傳播風(fēng)險的具體措施，并且證實在 RRT 的置換液中沒有可檢測出的 EBOV 基因。

此成功病例中總結(jié)的經(jīng)驗可作為在 EVD 患者中實施急性 RRT 的臨床實踐指南。